EL Trastorno Obsesivo Compulsivo en la Infancia y la Adolescencia (Parte I)

Al igual que ocurre con los adultos, los niños pueden desarrollar un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) que, si no se trata, podría interferir en su desarrollo y persistir en la edad adulta. De hecho, muchos de los adultos que presentan TOC reconocen haber comenzado a padecer ya síntomas durante su infancia.

Tanto los niños como las niñas pueden desarrollar este trastorno. Se ha visto que en los niños la edad de inicio es más temprana (hacia la pre-pubertad) que en las niñas (hacia la adolescencia o principio de la juventud). El inicio de la sintomatología suele ser gradual aunque también se han descrito algunos casos de aparición aguda.

El TOC es un trastorno que se caracteriza por la presencia de pensamientos obsesivos y compulsiones.

Según el DSM-V, las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusivos y no deseados y que causan malestar y ansiedad (DSM-VM APA, 2013).  

Las compulsiones son conductas o actos mentales de carácter repetitivo que el individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión de acuerdo con unas normas que se deben aplicar de manera rígida. El objetivo de las compulsiones es reducir la angustia provocada por las obsesiones o prevenir un acontecimiento temido. Sin embargo, estas compulsiones, o bien no están conectadas de forma realista con el evento temido o son claramente excesivas (DSM V; APA, 2013).

Los niños se ven obligados a realizar estos comportamientos, interfiriendo en su vida diaria y dificultando su vida cotidiana.

A veces las obsesiones y compulsiones parecen mantener una relación entre sí, por ejemplo, un niño con un miedo obsesivo a la contaminación puede lavarse varias veces las manos, pero en otras ocasiones las obsesiones y compulsiones parecen no estar relacionadas, como ocurre con lo adultos, lo que hace más difícil su identificación. Por ejemplo, un niño puede tener un temor obsesivo a que les pase algo malo a sus padres y verse obligado a repetir mentalmente unos mensajes o evitar tocar ciertas cosas para que no ocurra.

Es importante señalar que la mayoría de los niños pasan a través de una serie de etapas evolutivas donde son habituales las conductas y rituales. Estas conductas normales les permiten progresar en su desarrollo, aportándoles seguridad frente a sus temores y facilitando el proceso de socialización.

Por ejemplo, entre los 2-3 años son habituales los rituales que tienen que ver con las rutinas a la hora de comer, bañarse o acostarse. Pueden pedir a sus padres que dejen una luz encendida, que les cuenten un cuento o les traigan un vaso de agua.  

Estas conductas rituales aumentan entre los 4-6 años de edad, cuando son más frecuentes los miedos a la oscuridad, los fantasmas y los monstruos, y suelen desaparecer en torno a los 8-9 años (Bragado, 1994).

También en la etapa del pensamiento mágico (de 3 a 6 años) pueden aparecer supersticiones: conductas con las que los niños creen que pueden controlar de manera “mágica” lo que ocurre a su alrededor (por ejemplo, al tocar madera, al utilizar su número de la suerte o al cruzar los dedos).  

Entre los 4 y los 8 años los rituales evolutivos son más intensos (Leonard, 1989). A los 5-6 años es frecuente que existan juegos con componente obsesivo como no pisar las baldosas o contar repetidamente los coches que ven.

A los 7 años empiezan a coleccionar objetos como cromos, cómics, muñecos pequeños, etc.

También entre los 7 y los 11 años los juegos siguen unas normas estrictas que si se rompen, provocan peleas y enfados.

En la adolescencia los rituales suelen disminuir, pero pueden ser sustituidos por una preocupación obsesiva por cierta actividad, música o ídolo.

La diferencia entre todas estas conductas de naturaleza ritual y obsesiva con los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo es que tanto el juego o comportamiento en sí mismo como su interrupción no producen ansiedad o angustia extrema, al contrario, tienen un carácter lúdico y placentero y se dan en momentos del desarrollo coherentes con el curso evolutivo esperable. Además, en los niños con TOC los rituales son incapacitantes porque les consumen mucho tiempo y les provocan un gran sufrimiento al interferir significativamente con su funcionamiento diario en la escuela y el resto de actividades.

Es frecuente, además que estos comportamientos les hagan sentir vergüenza y culpa, por eso tratan de ocultarlos o se aíslan, lo que dificulta su diagnóstico.

Rosa-Alcázar y Olivares resumen las principales diferencias entre rituales patológicos y evolutivos en la siguiente tabla:

Conforme se avanza hacia la edad adulta, los comportamientos evolutivos van desapareciendo, en contraposición con los rituales de los niños. 

Las características clínicas del TOC en la edad infanto-juvenil son muy parecidas a las de la edad adulta. Sin embargo, existen algunas particularidades específicas.

Una de las principales diferencias es que el niño no siempre es capaz de darse cuenta de lo irracional o absurdo de su conducta, especialmente los más pequeños, debido a su grado de madurez cognitiva (APA, 1994; Biederman et al., 2001). Incluso los adultos con TOC, cuando se encuentran ansiosos y obsesivos, pueden no percatarse de que no están siendo
razonables.

También el TOC Infantil puede cambiar a lo largo del día en función del contexto o situación concreta (p. ej., en las comidas, en el baño, en la escuela o al irse a dormir), ya que las dudas obsesivas que presentan los más pequeños se refieren a situaciones cotidianas.

Los niños a menudo no son capaces de definir el objetivo de los rituales o actos mentales, por lo que es frecuente que tengan más compulsiones que obsesiones, y puede resultarles difícil explicar qué consecuencias temen que ocurran si no realizan dichos comportamientos, ya que sólo perciban una vaga sensación de peligro.  

Foa (2004) resume las principales diferencias entre el TOC en adultos y niños y adolescentes en que estos últimos son menos capaces de identificar las obsesiones, pueden tener más dificultades para establecer la relación funcional entre obsesiones y compulsiones, tienen creencias más inamovibles y tienden a presentar más pensamiento mágico y menos comorbilidad significativa (por ejemplo, con depresión).

            Todas estas características, junto con la dificultad de identificar y describir los síntomas, su tendencia a ocultarlos por la vergüenza y la culpa y la dificultad de los padres de diferenciarlos de conductas típicas del desarrollo, hacen que el tiempo que transcurre hasta el diagnóstico pueda ser notablemente alto, incluso de 1 a 3 años.

Los padres de un niño con TOC se encuentran con frecuencia alarmados, confundidos y frustrados. No entienden qué les pasa y pueden reaccionar de diferentes formas.  Algunos se enfadan y evitan que realicen sus rituales, lo que puede provocar una respuesta hostil por parte del niño, además de una ansiedad extrema. Otros padres, sin embargo, pueden colaborar en los rituales, ayudando sin querer a mantener el trastorno.

Bragado (1994) señala en esta dirección que los niños y adolescentes tienden a implicar en sus rituales a sus padres y a veces también a los hermanos y que éstos suelen colaborar para evitar que se sientan mal.  A veces los niños exigen esta cooperación y reaccionan con ira y enfado si no se les presta, lo que provoca un clima familiar tenso y sentimientos de indefensión en los padres, que no saben cómo manejar la situación.

Por todo esto es importante ayudarlos a entender e identificar los comportamientos característicos del trastorno y mostrarles las opciones de tratamiento disponibles. 

En los adultos el contenido específico de las obsesiones y compulsiones varía. Sin embargo, ciertos aspectos o dimensiones son frecuentes:  las obsesiones relacionadas con la contaminación  (obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza); obsesiones relacionadas con una exceso de responsabilidad (no hacer daño o no cometer errores y compulsiones de comprobación y chequeo); obsesiones de simetría y orden (y las compulsiones de repetir, ordenar y contar) y las obsesiones de asco relacionadas con contenido sexual o religioso (con compulsiones mentales asociadas y otras estrategias de neutralización) (Abramowitz et al., 2010).

Las manifestaciones clínicas del TOC en la edad infanto-juvenil son similares a las de la edad adulta. Las diferencias que en ocasiones se han hallado probablemente reflejan un contenido apropiado para diferentes etapas del desarrollo. Por ejemplo, las tasas de obsesiones sexuales y religiosas son más altas en los adolescentes que en los niños, mientras que las obsesiones relacionadas con el peligro son más altas en los niños.

Las más comunes son:

Las obsesiones que se centran en la contaminación suelen ser las que se registran con más frecuencia en los niños.

Cualquiera de estas compulsiones puede realizarse de manera ritualizada. Una compulsión se convierte en un ritual cuando cada acción tiene varios pasos que han de cumplirse siguiendo un orden o secuencia rígida.

Se puede responder a una obsesión llevando a cabo distintas compulsiones y también pueden realizarse compulsiones similares en respuesta a distintas obsesiones.

Al igual que los adultos, los niños y adolescentes pueden presentar más de una obsesión y/o compulsión y es frecuente que eviten los lugares, personas o cosas que puedan desencadenarlas.  

A continuación, se detallan algunas de las características del TOC según la etapa del desarrollo en la que aparezcan los síntomas (Lázaro, 2014):

 Edad preescolar: existen escasos estudios en este período evolutivo. La razón entre niños/niñas es de 3:2. Los síntomas identificados más frecuentemente son los de limpieza, orden y simetría, almacenar y preguntar por aspectos que les den seguridad. La evolución a esta edad tiende a ser continua con fluctuaciones.

 Edad escolar: las temáticas de las obsesiones y compulsiones son similares a las de los adolescentes, salvo la mayor frecuencia de compulsiones de orden y repetición. Son frecuentes también las comprobaciones y repeticiones de “evitación del daño” (p. ej., conductas para evitar que le ocurra algo malo a un familiar). La gravedad de los síntomas es similar a la presentada en otras edades de la vida. Frecuentemente, los padres refieren una mayor dificultad psicosocial de estos niños.

             Adolescencia: los síntomas son similares a los de los adultos, pero con peor conciencia de enfermedad que en adultos. Además, dentro de las obsesiones, las agresivas y las religiosas suelen estar más representadas en esta edad que en población adulta.